Невыборочное психиатрическое обследование всех направляемых и обращающихся самостоятельно к психиатру в студенческой поликлинике одного из крупнейших технических вузов Москвы со всей очевидностью показало, что наиболее частым болезненным состоянием студентов являются особые нарушения интеллектуальной деятельности, затрудняющие, а зачастую и делающие невозможным продуктивное усвоение учебного материала. Нередко эти состояния оказываются причиной социальной дезадаптации студентов, снижения их академической успеваемости, а порой даже отчисления из вуза. По нашим данным, больные с такими состояниями составляют 1/3 всех обратившихся впервые к психиатру студентов и 55% всех диспансеризованных по психическим заболеваниям.
Описанные в психиатрической литературе аутохтонные состояния в юности, характеризующиеся снижением энергетического потенциала, ослаблением инициативности, падением умственной продуктивности и эмоциональной нивелировкой были квалифицированы как «юношеская астеническая несостоятельность [1, 2]. Основные проявления этой патологии — различные патологические телесные ощущения, снижение витального тонуса, деперсонализационные нарушения и расстройства мышления. Последние выражаются в затруднении концентрации в связи с ослаблением активного внимания, в утрате последовательности мыслей, неспособности довести мысль до конца, охватить целое при понимании частностей. Считается, что астеническая несостоятельность феноменологически идентична чистому астеническому дефекту, но в отличие от последнего она обратима и может возникнуть в доманифестном течении шизофрении. Вслед за указанными эпизодами, как правило, следуют острые шизофренические шубы. Тем не менее считается, что указанные состояния могут отмечаться не только при шизофрении, но и при других нозологических формах, включая неврозы.
В отечественной литературе имеются лишь единичные работы [3, 4], авторы которых обсуждают «юношескую астеническую несостоятельность». В них на катамнестическом материале наряду с отчетливыми шизофреническими процессами в виде стертых полиморфных шубов и типичной простой формы приводятся особые атипичные депрессии юношеского возраста, отличительными чертами которых являются отсутствие депрессивного аффекта и астенической гиперестезии, большая длительность (до нескольких лет), суточные колебания самочувствия, преобладание апатии, падение интеллектуальной работоспособности сразу же с началом работы, замедленность ассоциаций, их затруднение в связи с доминированием «мрачных мыслей», отсутствие ментизма, собственно проявления депрессии лишь в виде рудиментарных депрессивных идей. По существу в этих работах описываются довольно типичные адинамические депрессии, которые хотя и обозначаются как «юношеская астеническая несостоятельность», но феноменологически отличаются от того, что имелось в виду авторами этого термина [1, 2]. Последние объясняют редкость подобных описаний тем, что у стационарных больных выявить такие состояния анамнестически очень трудно, а амбулаторно больные в этих случаях стараются не обращаться к психиатрам и лишь изредка лечатся у интернистов [1]. Кроме того, добавим от себя, дезадаптирующее влияние астенической несостоятельности проявляет себя в значительной степени лишь в определенных профессиональных группах, деятельность которых связана с повышенными интеллектуальными нагрузками и особенно в условиях высокой мотивации, что полностью применимо к студенческому контингенту.
В настоящем сообщении анализируются результаты клинико-психопатологического исследования 72 больных (56 мужчин и 16 женщин), в основном в возрасте от 17 до 24 лет. Кроме студентов, в группу включены 8 сотрудников технического вуза, так что максимальный возраст обследованных достигает 51 года. Следует подчеркнуть, что описываемые состояния могут встречаться практически в любом возрастном периоде вплоть до инволюционного, однако они более характерны для юношеского возраста, что, впрочем, требует для доказательства специального исследования на представительной популяции. Значительное преобладание мужчин может быть связано со спецификой вуза.
Главным критерием для включения больных в представляемую группу были ведущие жалобы на снижение интеллектуальной работоспособности. В исследование не включались случаи, в которых, пусть и при наличии умственной несостоятельности, на первый план выступали другие психопатологические образования. Описываемое состояние оказалось весьма сложным, многообразным по симптоматологии и трудным для синдромальной и нозологической квалификации. Поэтому вначале мы изложим, по возможности подробней, семиотику астенической несостоятельности.
Самым основным дезадаптирующим расстройством у больных является затруднение в усвоении нового учебного материала всдедетвие неспособности к концентрации мыслей и повышенной непроизвольной отвлекаемости. Этот симптом был присущ всем без исключения больным. Его особенности состоят в том, что речь всегда идет о внутренней отвлекаемости не связанной с внешними явлениями, а эта oтвлeкaeмocть нe вызвaнa нaличиeм дoминирующей мысли, вытесняющей актуальное восприятий и усвоение. Важно подчеркнуть непроизвольность и неуправляемость этого явления. Порой даже посторонние мысли воспринимаются как насильственное вторжение, т.е. субъективно они уже могут принимать характер идеаторного автоматизма. Таким образом, в этом, казалось бы единичном, симптоме, возможно, проявляется как истинная отвлекаемость, связанная со снижением активного внимания, так и истинные малые идеаторные автоматизмы.
Следующий по частоте симптом идеаторного нарушения — это затруднение понимания вообще. Больные говорят об утрате понимания смысла. Они все слышат, воспринимают, читают, но не могут понять, о чем идет речь. Они механически записывают лекцию слово за словом, надеясь потом разобрать ее содержание. Они по многу раз перечитывают одну и ту же страницу и всякий раз читают ее как будто заново. Они понимают отдельные слова, фразы, абзацы, но неспособны, уловить их логическую взаимосвязь и соответственно понять целое. Как говорят больные, «в голове толпятся обрывки фраз, а связать их в целое не удается».
Реже встречаются малые идеаторные автоматизмы типа обрывов и отключения мыслей, их параллельности, хаотического движения и переплетения мыслей вплоть до полной неспособности к речевому контакту. Эти явления менее постоянны, чаще носят пароксизмальный характер, особенно в ситуациях, требующих быстрой сообразительности и имеющих повышенную мотивацию (экзамены), но могут возникать и в совершенно нейтральной обстановке. Они, как правило, сопровождаются выраженным аффектом тревоги, страхом утраты разума, при этом возникает потребность в немедленном движении, перемене обстановки, т. е. развивается состояние, близкое к раптоидному.
Затруднения интеллектуальной деятельности могут быть также связаны и с определенными нарушениями памяти: плохим запоминанием только что усвоенного материала и слабым воспроизведением уже выученного и как будто запомненного. Трудность в основном состоит в невозможности логически связать всплывающие в памяти отрывочные фрагменты, выстроить их в логическую цепь. Речь по существу идет не об истинном снижении памяти, а опять же о расстройстве ассоциативного процесса.
Следует отметить особенность динамики всех указанных нарушений в их связи с интеллектуальной нагрузкой. Они могут проявляться с самого начала работы, но относительно чаще носят характер истинно астенических, возникая спустя определенное время — от нескольких десятков минут до 3-4 ч. В связи с этим у больных порой создается своеобразный режим функционирования, когда целые сутки, включая ночь, разбиты на короткие чередующиеся отрезки занятий и отдыха. У большинства все же можно определенно отметить улучшение умственной работоспособности в вечернее время, что прямо связано с общей закономерностью колебаний активности в течение суток, с динамикой энергического симптомокомплекса.
Точнее его следует обозначить как анергически-астенический, поскольку здесь в тесном и неразделимом переплетении взаимодействуют снижение активности, энергии, повышенная умственная и физическая утомляемость с редукцией побуждений, интересов, желаний. Степень выраженности этих расстройств у разных больных колеблется от легкой адинамии с ощущением усталости, некоторым уменьшением интереса к учебе, развлечениям до ощущения полного физического бессилия, глубокой апатии, безразличия, резкой непереносимости даже незначительных физических нагрузок, например на занятиях по физкультуре, с появлением головных болей, головокружений, резкого мышечного расслабления. Физический компонент астении зачастую выражен не менее значительно, чем психический, а у некоторых больных он доминирует. Приблизительно в равной пропорции встречаются гипестетический и гиперестетический варианты астении, причем и тот и другой болезненно переживаются. Больные говорят о непонятном для них изменении своего характера, появлении странного безразличия или, наоборот, несвойственной им ранее раздражительности, нетерпимости вплоть до приступов озлобленности и словесной агрессии. Реже раздражительная слабость проявляется плаксивостью. Астеноадинамические расстройства носят, как правило, глубокий витальный характер, больные чувствуют себя духовно и физически измененными, неузнаваемыми, утратившими внутреннюю энергию, импульсы, побуждения, слабыми, усталыми. В редких случаях адинамия равномерна в течение суток, чаще она колеблется с ухудшением в первую половину дня или, что менее характерно, во вторую. Но и в последнем варианте к позднему вечеру активность, как правило, нарастает.
При этом практически всем больным свойстветны выраженные нарушения сна, в первую очередь засыпания, затруднение которого сопровождается неуправляемым наплывом мыслей с характером ментизма и неприятным содержанием, в основном с опасениями в отношении неспособности к дальнейшей учебе, возможного исключения из института и т. п. Характерно, что и длительный сон не улучшает самочувствия, не уменьшает утренней астении. В единичных случаях сон не нарушен, наоборот, преобладает гиперсомния, а сонливость держится также в течение всего дня.
У большинства больных было выявлено наличие разного рода патологических телесных ощущений, прежде всего тягостных головных болей сдавливающего или распирающего характера, усиливающихся при умственном или физическом напряжении, иногда сопровождающихся тошнотой, внутренними головокружениями. Порой отмечались ощущения шевеления в голове, присутствия в ней чего-то постороннего, мешающего, ощущения жара, зуда и т. п. Реже отмечались кардиалгии, боли в различных частях груди, животе, мышцах спины, конечностей. У некоторых, по ночам возникают не поддающиеся описанию неприятные ощущения в ногах, неудобство, невозможность найти для ног удобное положение — так называемый симптом беспокойных ног, являющийся эквивалентом тревожной депрессии.
Относительно нечасты деперсонализационно-дереализационные расстройства в виде ощущения нечеткого восприятия окружающего, порой отчуждения, «стеклянной стены» или потускнения внешнего мира, а также потускнения собственных эмоций, их притупления, но без элемента болезненности. Все эти симптомы говорят о витальном нарушении эффективности, которое, будучи скрыто за фасадом описанных многообразных расстройств, распознается, как правило, с трудом, но присутствует у всех больных, хотя редко осознается ими. Несмотря на слабую выраженность и субъективную неактуальность собственно тимических расстройств, они, на наш взгляд, имеют кардинальное значение для квалификации синдрома и адекватной терапевтической тактики. Если рассмотреть в этом аспекте весь массив больных, то аффективная симптоматика может быть расположена в непрерывном ряду, на одном полюсе которого (35 больных) выявляется общее чувство витальной измененности с вялостью, приглушением эмоций, мыслями о собственной несостоятельности, бесперспективности будущего, с утренней подавленностью, душевной тяжестью, иногда вплоть до физического ощущения, реже с определенно выраженной витальной тоскливостью, а на другом (19 больных) — тягостное и немотивированное внутреннее беспокойство, достигающее иногда степени тревожного раптуса. Иногда (1/4 больных) указанные состояния носят смешанный характер с некоторым преобладанием либо подавленности и апатии, либо тревоги. Из соматовегетативных компонентов депрессивного синдрома наиболее часты сосудистые расстройства в виде колебаний артериального давления, отмечаются также тахикардия, приступы диспноэ с нестойкой ипохондрической, в основном кардиофобической, настроенностью. Обращает на себя внимание диссоциация между депрессивным — депримированным или тревожным — обликом больных и отсутствием жалоб на расстройство настроения. Если же больные и говорят о плохом настроении, то исключительно как о личностной реакции на собственную измененность и в особенности на тяжелую учебную (служебную) ситуацию, возникшую в связи с их интеллектуальной несостоятельностью. Тем не менее выясняется, что общее изменение витального тонуса, настроения произошло чаще всего до развития выраженных расстройств мышления, что начинается у них болезненное состояние с чувства усталости, беспричинной подавленности или тревожности, нарушений сна, телесных болей, на фоне которых прогрессируют и постепенно выходят на первое место нарушения интеллектуальной деятельности.
Таким образом, описанный сложный симптомокомплекс следует, на наш взгляд, определить как атипичную астеническую субдепрессию с преобладанием либо подавленности и адинамии, либо тревоги, атипичность которой состоит в невыраженном, скрытом характере собственно аффективного компонента с выступающими на первый план расстройствами интеллектуальной деятельности, которые и играют в данном случае главную дезадаптирующую роль. Указанная атипичность синдрома, его незначительная, субклиническая выраженность при внешней сохранности форм поведения больных служат одной из причин трудности распознавания сущности болезненного состояния, редкого и позднего обращения к врачу и еще более редкого направления больных к психиатру. В этом существенную роль играет также особое отношение больных к своему состоянию, двойственное и неоднозначное. У них практически всегда отсутствует сознание болезни как патологического процесса, чуждого их психической и физической сущности. И ими самими, и их близкими эти состояния трактуются как усталость, утомление вследствие психоэмоциональных перегрузок, а порой как лень, проявления дурного характера и т. п. В этом одна из главных причин того, что они обращаются к врачу спустя длительные сроки от начала заболевания (через месяцы, а иногда даже через годы). При обнаружении колебаний артериального давления больные долгое время и чаще всего безуспешно лечатся по поводу нейроциркуляторной дистонии. В то же время почти у всех больных присутствует выраженное чувство собственной измененности, необычности своего самочувствия. Многие из них пытаются самостоятельно улучшить его с помощью различных физических упражнений, создания особого режима дня, приема снотворных, общеуспокаивающих средств и т. п. Как внезапные приступы или постоянное опасение существует страх утратить разум, разучиться думать. Отсюда возникают идеи необходимости «разгрузить голову» от интеллектуального труда, уйти на физическую работу. Чаще всего студенты в таком, состоянии обращаются к врачу с просьбами об академическом отпуске.
Следует указать еще на один существенный момент уже социального характера, препятствующий получению такого рода больными своевременной квалифицированной помощи: возможность получить такую помощь только в рамках психоневрологического диспансера с перспективой постановки на психиатрический учет с некоторыми вытекающими отсюда социальными ограничениями оказывается сильным барьером как для самого больного, так и для его родственников. Очевидно, только при работе психиатра непосредственно в первичном медицинском звене — в студенческой поликлинике — такие больные смогут рассчитывать на своевременное психиатрическое лечение.
Что касается течения описываемых состояний, то в большинстве случаев они носят четко очерченный характер и длятся в среднем всего 2-3 мес. Лишь у 6 больных они были длительными — до 1,5 лет, а у 4 имели хронический характер и продолжались до 2,5 лет. Эти состояния в большинстве случаев хорошо поддаются амбулаторной терапии, позволяющей при ее своевременном назначении достаточно быстро добиться улучшения и избежать социальной дезадаптации. Как показал наш опыт, наиболее адекватной оказывается комбинация седативных или стимулирующих антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками типа стелазина в минимальных дозах. На втором этапе целесообразно добавление ноотропов с их мягко активирующим и антирелаксирующим действием.
Естественно, наиболее сложна нозологическая трактовка данных случаев. Исключение составляют 17 больных (23,5%), у которых астеническая несостоятельность развилась на фоне отчетливого давно текущего непрерывного или приступообразного малопрогредиентного процесса с достаточно характерной продуктивной симптоматикой и типичными, хотя и негрубыми, шизофреническими изменениями личности. У остальных речь должна идти о дифференциальной диагностике, в первую очередь между эндогенным процессом и астеническим неврозом. Последний диагноз мы смогли поставить лишь 5 больным, у которых прослеживались отчетливая связь между ухудшением самочувствия и интеллектуальной и физической нагрузкой, преобладание гиперестезии и раздражительной слабости, выраженное противопоставление личности своему болезненному состоянию, улучшение последнего при снятии нагрузки, преобладание расстройств мышления, характерных для астении.
У остальных 50 больных в пользу эндогенного заболевания говорят нарушения мышления типа малых идеаторных автоматизмов, витальный характер астении и аффективных расстройств, их инвертированный суточный ритм, соматовегетативные эквиваленты депрессии, отсутствие адекватной критики к своему состоянию, наличие рудиментов депрессивных идей. Мы также проанализировали время возникновения всех изученных приступов (всего 128) по месяцам. Если предположить, что астенический симптомокомплекс носит невротический характер и связан с повышенными учебными нагрузками, то наиболее вероятно его возникновение в период приложения этих нагрузок или сразу по их миновании, т. е. во время, непосредственно предшествующее сессии, в сессию и вслед за ней, а именно с декабря по февраль и с мая по июль. На самом же деле распределение начала приступов происходит по другим закономерностям. По месяцам (с января по декабрь) частота возникновения приступов выглядит так: 9, 15, 14, 17, 13, 0, 4, 15, 14, 10. Таким образом, повышенная частота приступов отмечается с февраля по апрель (пик — 17 приступов) и с сентября по ноябрь, а минимальная — с июня по август. Как видим, в конце учебного года (начиная с мая), когда, казалось бы, должна происходить максимальная астенизация и число приступов возрастать, оно снижается, т. е. выступают черты, характерные для эндогенных процессов.
Об эндогенном характере заболевания говорит еще ряд факторов. В частности, у 26% больных анамнестически или уже при непосредственном наблюдении выявлены отчетливые гипоманиакальные эпизоды различной длительности и структуры, возникающие спонтанно. Такая биполярность говорит не только в пользу эндогенности описываемых состояний, но и в пользу их трактовки как субдепрессий. Анализ доманифестного периода показал, что лишь у 16 больных (22,2%) в анамнезе не выяляются психопатологические расстройства. У остальных до возникновения описываемой несостоятельности уже были различные временные болезненные состояния. Чаще это сходные эпизоды в школьном возрасте, а также субдепрессии другой структуры, кроме того, как говорилось выше, гипоманиакальные эпизоды, двигательные расстройства типа тиков, необычные сверхценные увлечения, незакономерные для возраста «детские страхи», пубертатные дисморфофобии, эпизоды цефалгий или бессонницы. Все эти состояния носили амбулаторный характер, чаще всего проходили мимо внимания родителей и тем более врачей, зачастую объяснялись как возрастные особенности, не требующие специального лечения.
Диагностическое разделение внутри приступообразной эндогенной группы (указанные выше 50 больных) оказалось наиболее сложным. Исходя из критериев диагностики, принятых во Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР, мы диагностировали у 33 больных циклотимию, а у 17 оставили дифференциальный диагноз между малопрогредиентной шизофренией и атипичной циклотимией. На сегодняшний день мы не имеем репрезентативных данных, позволяющих строить прогноз и, следовательно, достоверную диагностику каждого отдельного случая. Последующее наблюдение и накопление когортного материала, возможно, позволит прояснить этот вопрос. Тем не менее, мы сочли возможным опубликовать эти предварительные данные, поскольку описанные атипичные астенические субдепрессии с ведущими расстройствами мышления не только представляют психопатологический интерес, но и имеют существенное клинико-социальное значение, являясь важным дезадаптирующим фактором в студенческой популяции юношеского возраста. Знания о таких состояниях не только психиатрами, но и врачами общемедицинского профиля могут улучшить лечебную помощь больным с так называемой юношеской астенической несостоятельностью.
1. Glatzel J., Huber G. — Psychiat. clin., 1968, vol. 6, p. 15-24.
2. Glatzel J. — Fortschr. Neurol. Psychiat., 1968, Bd 36, S. 509-526.
3. Цуцульковская М. Я., Орлова В. A. — В кн.: Съезд невропатологов, психиатров и нейрохирургов Армении, 1-й Материалы. Ереван, 1980, с. 431-435.
4. Орлова В. А. — В кн.: Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях. М., 1979, с. 294-296.
Поступила 17.07.84