"Белый луч, проходя через призму, разлагается на целый спектр цветов. …Болезнь – есть тот же белый луч, человеческий организм есть та же призма, через которую проходит луч, и то, что мы видим в больном организме, есть лишь разложенный на части белый луч."
М.С. Маслов, 1926.

Как и рубеж XIX и XX веков – «эпоха Крепелина и Блейлера», так и рубеж XX-ХXI, ознаменовались необычайным оживлением в психиатрической литературе, имеющим своим содержанием вопросы классификации, исходов и взаимоотношения психических расстройств.
В 19 веке предпосылкой к революции в психиатрии стала появившаяся возможность проведения систематических катамнестических исследований пациентов психиатрических лечебниц, которая позволила объединить большие группы болезней. Например, периодические мания, меланхолия, смешанные состояния, циркулярные помешательство утратили самостоятельность, получив новое название – маниакально-депресивное помешательство (Kraepelin, 1899). Раннее слабоумие Kraepelin сложилось путем объединения еще большей группы болезней - «раннего слабоумия Morel, кататонии и гебефрении Kahlbaum, параноидного слабоумия, везании, аменции, паранойи, первичного и вторичного помешательства, психозов у дегенератов» (цит. по А.В.Снежневскому, 1967, стр. 5).
В 20 веке предпосылкой к формированию новых взглядов стало то, что А.В.Снежневский и его сотрудники в своей повседневной работе называли «экспансией» психиатров во внебольничную сеть. Возможность проспективных исследований пациентов общесоматических поликлиник и популяций явилась отправной точкой возникновения новых нозологических концепций.
Научная медицина 19 – начала 20 веков несколько односторонне занималась изучением экзогенных причин болезней. И психиатрическая систематика столетней давности опиралась главным образом на модели, отражавшие успех в изучении инфекционных болезней: этиологический фактор, обычно возбудитель, действуя на организм, вызывает его ответную реакцию и формирует изъян, «дефект». В 20 веке сначала в общей медицине, а потом и в психиатрии получили признание модели диатезов. Диатезы (diathesis, от греческих слов dia - через, tithemi – ставить) буквально переводятся с греческого как склонность к чему-то, предрасположение. Диатезы – «одна из форм реактивности организма, характеризующаяся своеобразными реакциями на обычные раздражители, предрасположением к тем или иным заболеваниям и представляющая собой совокупность наследственных и приобретенных свойств организма» (цит. по Лебедеву В.П., Соколовой Т.С., 1977, с. 273); диатезы – «это изменение функционального состояния нервно-регуляторных механизмов, неустойчивость показателей биохимической индивидуальности, из-за чего изменяется способность адаптации организма к окружающей среде» (цит. по Валентиновичу А.А., 1972, с. 8).
В общей медицине выделяют следующие наиболее распространенные диатезы: экссудативно-катаральный, или атопический диатез (Соколова Т.С., 1977), лимфатико-гипопластический диатез (Студеникина Л.В., 1977), геморрагический диатез (Давыдовский И.В., 1969; Орлова Л.Д., Мазурин А.В., 1977), нервно-артритический диатез (Усов И.Н.,1977), невропатический диатез (Маслов М.С., 1926).
Клинические проявления диатезов могут наблюдаться с первых месяцев жизни. Профессор Михаил Степанович Маслов был первым русским педиатром, который поставил на научную основу изучение диатезов. М.С.Маслов рассматривал диатез как предрасположение, особенности реагирования по отношению к какой-нибудь болезни или внешней вредности, основанные на конституции. Понимание конституции, принятое М. С. Масловым (1926, с. 14-17) было следующее: «... в понятие конституции входят признаки и свойства, не только унаследованные, но и приобретенные... …конституция есть нечто функциональное, определяющее как именно данный организм реагирует на внешний мир. … Нормальная конституция обеспечивает максимальную возможность сохранения ее носителя. Об аномалии конституции мы говорим тогда, когда функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, когда организм обладает такими индивидуальными врожденными, унаследованными, а иногда и приобретенными постоянными свойствами, которые предрасполагают его к патологическим реакциям на внешние вредности, делают его в определенной степени склонным, предрасположенным к известным заболеваниям и к тяжелому течению у него болезней». Диатез, предрасположение, являясь более узким понятием чем аномалия конституции, «входит в понятие аномалии конституции, служит даже его основой» (там же, с.18).
В психиатрии ближе всего к проблеме диатезов подошел Андрей Владимирович Снежневский, который с позиций общей патологии рассматривал ее в рамках понятия pathos — состояния, заключающего в себе лишь возможность развития патологического процесса (болезни, или nosos). Относя диатезы к pathos, или к недугам «в понимании И. В. Давыдовского» (цит. по А.В.Снежневскому, 1972, стр. 6) – своеобразным реакциям и патологическим изменениям, проявляющимся предрасположенностью к некоторым заболеваниям, А. В. Снежевский (1972) обозначил состояния больных шизофренией как nosos, а состояние ближайших родственников больных шизофренией как pathos, или «шизофренический диатез», диатез типа «шизоза», означающий конституциональную предрасположенность к развитию шизофрении и близкий к понятиям «латентной шизофрении», «резидуальной шизофрении», «глубокой шизоидии» и «шизофренической конституции П.Б. Ганнушкина», который идентифицировал понятия конституции и предрасположения (Ганнушкин П.Б., 1914). А. В. Снежневский подчеркивал, что оправданное исследование шизофрении, «как, впрочем, и многих других болезней» должно распространяться на родственников заболевшего, т.е. исследование nosos должно сочетаться с изучением pathos. А.В.Снежневский (1971) разделял шизофренический диатез на формы гиперстенические с аномалиями обмена (совпадающие с артритической аномалией), и формы астенические. При исследовании шизофренического диатеза в Институте психиатрии АМН СССР было получено, что понятие предрасположения к шизофрении выходит за рамки характерологических сдвигов, включает изменения мышления и определенные биологические изменения (в сыворотке крови и др.).
В разрабатываемой А.Б. Смулевичем и сотрудниками НИИ клинической психиатрии РАМН концепции расстройств личности шизофренический диатез (А.Б.Смулевич, 2007, с. 63) с уязвимостью к аффективной патологии в виде реакций и фаз развития свойственен прежде всего шизотипическому, пограничному и аффективному расстройствам личности (Смулевич А.Б. , Волель Б.А., 2004; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Колюцкая Е.В., 2004; Смулевич А.Б., 2007). В ряде современных ретроспективных исследований преморбида больных с эндогенными психозами стертая доманифестная психопатологическая симптоматика рассматривается как проявления диатеза (Чумаченко А.А., 2003; Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Чумаченко А.А., 2006).
Дальнейшее развитие концепция диатеза получила в микропсихиатрии. В процессе проспективного исследования детей младенческого возраста, рожденных в семьях, в которых один или оба родителя страдают шизофренией (так называемая группа высокого риска по шизофрении), были выявлены искажения развития (психического, неврологического, сомато-вегетативного), обозначенные как шизотипический дизонтогенез (Горюнова А.В., Козловская Г.В., Римашевская Н.В., 1986). Поскольку дизонтогенез – искажение, девиация развития и включает в себя большой набор признаков не только врожденных, но и прибретенных в результате рано перенесенного или текущего шизофренического процесса, то в качестве «шизотипического диатеза» рассматривались только признаки изначальной, врожденной дефицитарности, выявляющиеся уже на первом году жизни (Римашевская Н.В., 1989). Разработанные клинические проявления шизотипического диатеза включают системную дефицитарность и диссоциированность вегетативно-инстинктивной, эмоциональной, моторной и коммуникативной сфер (Козловская Г.В., 1995, Римашевская Н.В., 1989). Шизотипический диатез, или нейро-психическая дезинтегрция, характеризуется четырьмя специфическими признаками: 1) дисгармонией психофизического развития в форме парциальной задержки темпов созревания или акселерации; 2) дисрегулярностью развития, проявляющейся отсутствием плавности и последовательности перехода от одной ступени развития к другой; 3) диссоциацией развития; 4) дефицитарностью психической организации в целом. Шизотипический диатез, являясь, по-видимому, клиническим проявлением шизофренического генотипа в младенчестве, диагностируется в период от 0 до 4-х лет и может иметь как стабильную, так и регредиентную (с уменьшением диссоциации), так и прогредиентную динамику. Отдельные признаки шизотипического диатеза в ряде случаев, по мнению авторов, имеют качество, позволяющее отнести его к процессуальной категории т.е. к раннему шизофреническому процессу (Козловская Г.В., 1995, Римашевская Н.В., 1989).
Проявления психовегетативный диатеза, описанного А.А. Северным (1998) при исследовании маленьких детей в возрасте до 4 лет, не ограничивется периодом младенчества, хотя и свойственны преимущественно детскому возрасту (Северный А.А., 2004). Психовегетативный диатез проявляется многофакторной наследственно-конституциональной предрасположенностью как к психическим (преимущественно аффективным), так и к функциональным соматовегетативным расстройствам, причем регуляторные расстройства, связанные с эмоциональной сферой, возможно, сочетаются с конституциональными (врожденными) органными аномалиями. На примере кардиальной патологии (пароксизмальной тахикардии) была показана конвергенция врожденных аномалии проводящих путей сердца и экстракардиальыных регуляторных расстройств, обусловленных психическими (Северный А.А. и др., 1998). Являясь более широким понятием чем невропатия, психовегетативный диатез, в отличие от последней не связан с каким-либо определенным конституциональном типом личности. Таким образом, понятие психовегетативного диатеза ассоциируется с понятием психовегетативного синдрома, аффективных и невротических нарушений. Однако в данном случае речь идет именно о диатезе, т.е. о предрасположении, а не о патологическом процессе.
За рубежом популярна модель стресс-диатеза (J.John Mann, 1998). Эта концепция возникла на основе исследований суицидального поведения, показавших, что с одной стороны традиционная психиатрическая диагностика мало способствует в оценке суицидального риска, суицидальный риск не пропорционален тяжести психической патологии, а с другой стороны самоубийства нельзя объяснить и как реакцию на черезвычайный стресс. Модель стресс-диатеза объединила диатез как предрасположение к самоубийству, обусловленное наследственностью, воспитанием, хроническими болезнями, изменениями в обмене ряда веществ (серотонина, холестерола, пролактина), злоупотребелением психоактивными веществами, диетическими ограничениями и стрессы, непосредственно предшествующие самоубийству (психотравмы, острые заболевания, недавнее использование алкоголя или седативных препаратов и др.). Стресс-диатез по мнению автора является ключевым элементом, разделяющим психически больных на имеющих высокий и низкий риск самоубийства.
Первые представления о диатезах в психиатрии отражали и дополняли представления о неразвернутых формах известных нозологических единиц. Например, шизофренический диатез А.В.Снежневского – неманифестная непрогредиентная шизофрения, признаки которой обнаруживаются у родственников больных с этим заболеванием, в центре понятия – характеристика шизоидной личности. Близко к шизофреническому диатезу и понятие шизотипического диатеза, который диагностируется у детей младенческого возраста и включает даже прогредиентные формы ранней детской шизофрении, не обнаруживающие в силу возраста достаточных диагностических критериев. Если описанные концепции диатезов в психиатрии дополняют и расширяют традиционные классификации психических заболеваний, то концепция психопатологического диатеза С.Ю. Циркина пересматривает традиционную нозологическую систематику, объединяя, подобно тому, как это происходило столетие назад, ряд традиционных нозологических форм.
Поначалу трёхкомпонентная модель диатеза рассматривалась автором в рамках шизофренического диатеза (С.Ю.Циркин, 1993, с. 37), но в дальнейшем концепция разрабатывалась на широком материале психических расстройств в медицинских учреждениях соматического профиля*, где шизоидные особенности редко доминируют в характерологическом складе пациентов и получила название «психопатологического», или «психического» диатеза (С.Ю. Циркин, 1995; 1998; 2001). Предпосылкой для развития концепции психопатологического диатеза стало развёртывание психиатрической помощи в общесоматической сети, благодаря чему психиатры получили возможность наблюдать гораздо более широкий профиль психических расстройств. Анализ клинических случаев с обратимой функциональной психической патологией показал, что у одних и тех же лиц на протяжении жизни, но часто в разные периоды жизни, возникают как психогенные (реактивные), так и эндогенные (аутохтонные, т.е. спонтанные, фазные) психические расстройства. Пациентов же, у которых на протяжении
жизни развивались бы только психогенные или только сугубо аутохтонные состояния обнаружить не удавалось (Циркин С.Ю., 2005, с.115). При этом обнаруживались и личностные аномалии, но не психопатии в традиционном понимании, а разнообразная врождённая когнитивная и эмоциональная недостаточность, которые могут сказываться на психологическом развитии уже в раннем детском возрасте. Таким образом С.Ю. Циркин рассматривает психопатологический диатез как конституциональную предрасположенность к временным психическим расстройствам, не ведущим к необратимым изменениям психики и имеющую трёхкомпонентную структуру: аутохтонно-фазную, реактивную, личностную. (Циркин С.Ю.,2002; 2005).
Понятие психопатологического диатеза таким образом объединяет и упраздняет такие традиционные нозологии как неврозы, реактивные психозы, циклотимия, маниакально-депрессивный и шизоаффективный психозы, латентная (непрогредиентная) шизофрения, психопатии, вследствие чего вся функциональная психическая патология дихотомически делится на психопатологический диатез и шизофрению (в том числе и малопрогредиентную). Взаимосвязь шизофрении как заболевания приводящего к нажитому дефекту остаётся, по мнению автора, не ясной.
Использование концепции психопатологического диатеза сокращает число традиционных нозологий, но не обедняет диагностический процесс. Во-первых, во всем объеме сохраняется значение синдромальных оценок. Во-вторых, при анализе случаев в целом диагноз диатеза уточняется установлением его варианта. В третьих, диагноз может дополняться оценками по другим классификационным осям (наличие олигофрении, органического поражения мозга). Упразднив искусственное, но традиционное разделение обратимой функциональноой психической патологии, концепция С.Ю.Циркина облегчила изучение случаев «пограничной психиатрии», предложила возможность более определенного отдаленного прогноза, этого важнейшего момента в практической деятельности психиатра, что делает новую нозологическую концепцию психопатологического диатеза весьма перспективной.

___________________________________________________________
* - в НИИ профилактической психиатрии, созданном А.В.Снежневским в 1982 году, и ликвидированном в 1998 году (прим. автора).
-----------------------------------------------------------------------------------------

ЛИТЕРАТУРА:
Валентинович А.А. Развитие представлений о патогенетической
сущности диатезов в отечественной педиатрии // Диатезы у детей: сб. статей. – Л.: 1972. – С.5 - 10.
Ганнушкин П.Б. Постановка вопроса о шизофренической конституции. //
Современная психиатрия. - М., 1914. – май.- С.3-19.
Горюнова А.В., Козловская Г.В., Римашевская Н.В. К вопросу о
нейропсихической дезинтеграции у детей раннего возраста из группы высокого риска по эндогенным психозам: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста: Сб. науч. тр. ВНЦПЗ АМН СССР - М., 1986. – С. 104-114.
Давыдовский И.В. Общая патология человека. - Изд.2 – М.: Медицина, 1969.
Козловская Г.В. Психические нарушения у детей раннего возраста
(клиника, эпидемиология и вопросы реабилитации): Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 1995.- 48 с.
Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Чумаченко А.А. Психопатологический
диатез и вопросы первичной профилактики психических заболеваний // Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока: Тез. докладов научно-практической конференции с междунардным участием, посвящ. 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. / Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение № 41. – С. 128-130.
Лебедев В.П., Соколова Т.С. Диатезы// Большая медицинская энциклопедия /
Главн. ред. Б.В. Петровский. - Изд. 3-е - М.: «Советская энциклопедия», 1977. – Т. 7. - С.273-274.
Маслов М.С. Учение о конституциях и аномалиях конституции в детском
возрасте. – Л.: Практическая медицина, 1926.
Орлова Л.Д., Мазурин А.В. Геморрагические диатезы// Большая медицинская
энциклопедия / Главн. ред. Б.В. Петровский. - Изд. 3-е - М.:
«Советская энциклопедия», 1977. – Т.5. - С.193-206.
Римашевская Н.В. Психические расстройства и особенности развития у
детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении.: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1989. - 200 с.
Северный А. А., Баландина Т.А., Березницкая В.В., Боравова А.И.,
Галигузова Л.Н., Галкина Н.С., Киреева И.П., Королева Т.Н., Самохвалова В.И., Солоед К.В., Шиманова Г.Н. Психовегетативные нарушения в раннем детстве (на модели функциональной пароксизмальной тахикардии) // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - № 4. – С. 54 – 64.
Северный А.А. Психовегетативный диатез // Справочник по
психологии и психиатрии детского и подросткового возраста/ под. ред. С. Ю. Циркина.- Изд. 2-е - Спб.: Питер, 2004. – С. 427.
Смулевич А.Б. Расстройства личности. – М.: Медицинское информационное
агенство, 2007.
Смулевич А.Б., Волель Б.А. Современные аспекты психофармакотерапии
расстройств личности //Психиатрия. – 2004. - № 5.- С. 7- 13.
Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Колюцкая Е.В. Аффективные фазы в
динамике расстройств личности (на модели пограничного расстройства личности) // Журнал неврологии и психиатрии . – 2004.- №8. – С. 18-23.
Снежневский А.В. Общепатологическое и нозологическое в клинике
шизофрении // Вестник АМН СССР. - 1971. - №5. - С. 3-6.
Снежневский А.В. Nosos et pathos schizophreniae//Шизофрения.
Мультидисциплинарное исследование. – М.: Медицина.-1972. - С. 5 – 15.
Соколова Т.С. Большая медицинская энциклопедия / Главн. ред. Б.В.
Петровский. - Изд. 3-е - М.: «Советская энциклопедия», 1977. – Т.28. - С. 30 - 31.
Студеникина Л.В. Лимфатико-гипопластический диатез// Большая
медицинская энциклопедия / Главн. ред. Б.В. Петровский. - Изд. 3-е - М.: «Советская энциклопедия», 1977. – Т.13. - С.124 - 125.
Усов И.Н. Нервно-артритический диатез// Большая медицинская
энциклопедия / Главн. ред. Б.В. Петровский. - Изд. 3-е - М.: «Советская энциклопедия», 1977. – Т.16. - С. 403.
Циркин С.Ю. Комментарии //Синапс.- 1993.- №4.- С.35- 38.
Циркин С.Ю. Концептуальная диагностика функциональных расстройств:
диатез и шизофрения // Социальная и клиническая психиатрия. - 1995.-№2.
Циркин С.Ю. Концепция психопатологического диатеза и её истоки
// Независимый психиатрический журнал.- 1998. - № 3. – С.5-8.
Циркин С.Ю. Шизофренический дефект и понятие психопатологического
диатеза // Независимый психиатрический журнал.- 2001. - № 2.
Циркин С.Ю. Перспективы концептуальной психиатрической систематики //
//Социальная и клиническая психиатрия. -2002.- №2. – С. 100-106.
Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. – М.: ФОЛИУМ.- 2005. –200 с.
Чумаченко А.А. Проявления психопатологического диатеза у больных
эндогенными психическими расстройствами. Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2003. - 23 с.
Kraepelin, E. Lechrbuch der Psychiatrie, YI Aufl, Leipzig, A. Barth, 1899.
Mann J.John. The neurobiology of suicide // Nature medicine. – 1998.- Vol. 4.-
№1.- Р.25-30.