В текущем году Центр психического здоровья провел анкетирование среди специалистов по проблемам состояния и перспективам развития психиатрии. В предлагаемом материале представлены ответы автора на вопросы анкеты.
I. I. Основные недостатки в области организации психиатрической помощи населению.
1. Центральная фигура в организации психиатрической помощи — это главный врач, от него в конечном счете зависит всё. А в системе усовершенствования врачей нет специальных курсов для подготовки и переподготовки главных врачей психиатрических учреждений. Курса по психиатрии и курсы по организации здравоохранения, даже взятые вместе, не охватывают все наиболее сложные и важные аспекты специфической деятельности главных врачей, именно психиатрических учреждений.
2. Недостатки материально-технической базы учреждений, особенно в отношении снабжения оборудованием, аппаратурой, лекарствами.
3. Никто из психиатрической службы не имеет непосредственной, прямой материальной заинтересованности в улучшении работы и в повышении эффективности психиатрической помощи населению (общий недостаток нашего здравоохранения).
4. Многие крупные больницы находятся в противоестественном положении. В силу действующих нормативов администрация вынуждена всячески стимулировать "занятость койки". На 1/4-1/3 больницы заполнены больными, по существу не нуждающимися в стационарной помощи. (А если учесть, что эти "койки" не обеспечены требуемыми площадями, то искусственное заполнение больниц приводит к очень неблагоприятным последствиям как для больных, так и для учреждений в целом. В БССР уже активно проводится работа по нормализации этого положения).
5. И наше время в клиническом, организационном, экономически и социальном отношениях, пожалуй, главной проблемой является проблема реабилитации больных. В то же время в условиях происходящей в стране хозяйственной реформы уже возникли новые и очень большие препятствия в организации трудотерапии, трудоустройства, реадаптации и реабилитации психически больных, особенно инвалидов. Больные оказываются никому и нигде не нужными. А это, в свою очередь, приводит к неблагоприятному течению болезней и инвалидизации.
6. В последнее время в условиях актуализации правовых аспектов жизни общества резко возросли количество и сложность судебнопсихиатрических экспертиз. Одновременно повышаются требования к экспертизам. В этих условиях выполнение нормативов нагрузки, особенно в стражных судебно-психиатрических отделениях, становится просто невозможным. Если они и выполняются, го это происходит в ущерб качеству экспертиз, что не может не привести к тяжелейшим последствиям.
7. Существующие подростковые отделения в период призывных кампаний превращаются в сборища, "малины", "тусовки" для всякого рода молодых отщепенцев, где даже т.н. совершенно нормальные юноши проходят "курсы" антисоциального воспитания. Здесь происходит обмен опытом алкоголизации и наркотизации, культивируются половые извращения, формируются группы с криминогенными тенденциями, поддерживаются контакты аморального характера с "волей". По существу — это легализованные подвижные антисоциальные группы, приставляющие реальную угрозу обществу. Управление этими контингентами на общих основаниях психиатрического отделения просто невозможно.
II. Предложения по их устранению и усовершенствованию психиатрической помощи.
1. Представляется целесообразным создание в стране кафедры (или курса) усовершенствования руководителей психиатрических учреждений с обучением курсантов по всем аспектам реальной работы главных врачей.
2. Совершенно необходимо научно-обоснованное определение новых нормативов обеспеченности населения всеми видами психиатрической помощи, поскольку существующие нормативы не соответствуют реальности.
3. В отношении проблем реабилитации сейчас требуются не теоретические концепция, а общегосударственная программа трудоустройства и реабилитации психически больных и инвалидов.
4. Необходимо определить реальные нормативы работы различных судебно-психиатрическпх экспертных комиссий.
5. Ставится на обсуждение: 1) возможность перевода подростковых отделений в окружные госпитали; 2) возможностъ выделения из округов военнослужащих воспитателей для работы с призывниками в подростковых отделениях.
2.I. Какие основные недостатки и препятствия существуют на пути развития психиатрической науки в стране1?
1. Превращение НИИ и кафедр в синекуры, забитые родственниками и протеже местных "князьков".
2. Существование и процветание таких кланов, где место Учителя занимает "крестный отец".
3. Позорный механизм присуждения докторских степеней, позволяющий существующим монополиям "держать и не пущать" всех, кто вступает в противоречие с иx объективными интересами.
4. Присвоение узкой группой лиц привилегий на зарубежные публикации, командировки, контракты.
5. Бюрократизация науки, приводящая к анекдотически липовому характеру ее организации.
6. Существующий "порядок долбления", действующий на самом верху по принципу "Дави всех!".
7. Отсутствие свободного доступа для всех к хлебу науки — информации.
8. Низкий уровень естественно научной и философской культуры у высших кадров науки, односторонность образования вплоть до "профессионального кретинизма" у молодежи.
9. Десятилетиями культивируемое унылое единообразие в теории психиатрии, в методологической ориентации исследований; даже в принципах и методах конкретных работ, в способах интерпретаций и представления результатов словом, полное торжество догматизма.
Правда состоит в том, что истинной науки почти не осталось!
2.2. Какие направления научных исследований или научные программы в области психиатрии Вы считаете наиболее перспективными и важными?
Для устранения указанных недостатков необходимо:
1. Вырвать науку из рук тех групп и корпораций, которые объективно функционируют в качестве неотъемлемой части коррумпированного административно-бюрократического аппарата.
2. Полная гласность во всех профессиональных сферах деятельности и взаимоотношенпй. Демократизация и либерализация, утверждение плюрализма как естественного состояния науки.
3. Не сметь командовать! Никакой опеки сверху, полная самостоятельность лабораторий и кафедр.
4. Распределение фондов на науку по по бюрократическому принципу, а по проектам лаборатории и кафедр на конкурсной основе, совершенно независимо от должностей, званий, титулов.
5. Превращение существующих центров из "штабов" науки в своеобразные неформальные элитарные научные клубы.
6. Одномоментное направление только достойнейших из достойнейших за рубеж о целью последующей действенной ассимиляции мирового опыта психиатрии как науки и отрасли здравоохранения.
7. Предоставление возможности творческих отпусков и временного прикрепления к центральным институтам не только соискателям, но и вполне "титулованным" специалистам для завершения ими важнейших исследовании или для подготовки монографий, учебников, руководств.
8. Всяческое поощрение "двойного" образования и специализации (физического, математического, биологического и т.д. и т.п.).
9. Утверждение принципа ротации кадров на уровнях зав.лабораторией — зав.кафедрой.
10. Всесоюзному обществу психиатров и его органам должны стать подконтрольными научные и учебные психиатрические учреждения, фонды, программы, проекты, издательская деятельность, командировки, организация научных форумов, механизмы присуждения степеней, званий, избраний и т.д., одним словом, все сферы и аспекты деятельности в психиатрической науке.
С учетом существующих направлений и программ к важнейшим можно отнести следующие.
11. Максимум возможных сил и средств — на междисциплинарное изучение проблем профилактики, клиники и лечения наследственной, врожденной, постнатальной патологии; патологии детского и подросткового возраста; патологии, обусловленной экологическим кризисом. Эти грозные проблемы во многих отношениях специфичны для нашей страны, и никто за нас их не решит. (Проблемы так называемых эндогенных заболеваний, общи для всех времен народов, и здесь мы, пожалуй, могли бы подождать реальных достижений в их изучении за рубежом).
12. Разработка системы мероприятий по оптимизации психических функций у миллионов лиц, страдающих непсихотическими формами патологин и относящихся к специфическим контингентам (учащиеся ГПТУ, СПТУ, стройбаты, контингента спецносителей, ИТК, вымирающие народа Севера и Востока и др.).
13. "Реанимация" и ускорение развития нейропсихиатрии; осторожный зондаж в области психохирургии.
14. Общая психопатология: системные исследования "языков мозга" (К.Прибрам) и моделирование сложных психопатологических синдромов.
15. Изучение и внедрение новых нелекарственных методов лечения психических заболеваний.
16. Создание фундаментального коллективного труда по теоретической психиатрии с привлечением к этому делу лучших умов страны.
3.1. Основные недостатки в учебных программах ВУЗов и ГИДУВов в области психиатрии, а также в системе подготовки кадров.
1. Важнейший вопрос. Как социальный тип Учитель — "первый среди равных" — в нашей психиатрии уже исчез. Последовательно и честно рассуждая, нельзя не понять, что существующий отряд зав.кафедрами ГИДУВов, будучи продуктом своего времени, принципиально не способен качественно преобразовать постдипломное обучение и обеспечить скачок в массовом повышении квалификации врачей. Нужны новые люди, иначе ничего хорошего не получится.
2. В настоящее время профессорско-преподавательскому составу кафедр ГИДУВов прорваться на курсы специальной переподготовки исключительно трудно, а замкнутость и отгороженность малых коллективов неумолимо приводит их к общей деградации.
3. Ряд кафедр ГИДУВов не имеет удовлетворительной материально-технической базы и целесообразность их функционирования вызывает сомнение.
4. Современные учебники и руководства по психиатрии в клинико-описательном отношении явно уступают отечественным классическим. Но они написаны еще и так, как будто в науках о психике и мозге в норме и патологии за последние 30 лет почти ничего не произошло, а психиатры Запада только и занимались тем, что выдумывали всякие неприемлемые для нас глупости. Такому изложению фантастически сложного предмета можно противопоставить только одно — философский смех (или безмолвный смех). Это — сугубо личное мнение, не претендующее на статус объективного и достоверного утверждения. Драма в том, что молодые специалисты, "задолбившие" эти книги и освоившись по ним лишь азы, только с большим трудом прорываются через путы догматизма и схоластики к действительному пониманию предмета.
5. Унифицированная программа постдипломного обучения врачей по психиатрии хороша. Правда, ее никто не выполняет, да это и невозможно. Но раз уж она кому-то нужна, то пусть будет! Этот документ (являющийся, кстати, вовсе не программой, а просто схемой) имеет определенное значение. Во-первых, он регламентирует учебный процесс так, что позволяет обосновать необходимость работы каждого сотрудника кафедры от зарплаты до зарплата. Во-вторых, он способствует решению, казалось бы, принципиально невыполнимой задачи — бюрократизировать высшую форму гуманитарного интеллектуального взаимодействия: профессор - врач - больной.
2.3. Какие предложения Вы могли бы сделать для совершенствования подготовки практических и научных кадров психиатров?
1. Предлагается демократическим и гласным путем по предварительному конкурсу в ГИДУВах сформировать группу специалистов (10-15 чел.) для целевой подготовки к будущему конкурсу на замещение должностей зав.кафедрами психиатрии конкретных ГИДУВов. Назначить опытного руководителя этой группы. По специально разработанной программе в течение года группе следовало бы пройти своеобразные высшие курсы научно-педагогического усовершенствования и стажировку на базе центральных психиатрических НИИ, лучших кафедр, смежных институтов АМН СССР, АН СССР. Второй год — обязательная стажировка в лучших клиниках капиталистических стран. В последующем — ранее запланированный конкурс на замещение этими специалистами должностей зав. кафедрами психиатрии ГИДУВов.
2. Представляется целесообразным ввести такой порядок, который позволял бы кафедрам ГИДУВов (а, может быть, обязывал?) обмениваться сотрудниками на короткие сроки для взаимного обмена опытом, чтения лекций, проведения занятий, разборов и конференций. При таком положении дела интегральный интеллект мог бы использоваться более эффективно, чем до сих пор.
3. Может быть, правильно будет сократить некоторое количество кафедр психиатрии ФУВов и ГИДУВов, расширить перспективные кафедры и создать для них режим наибольшего благоприятствования во всех отношениях?
4. Установить такой порядок, который ограничивал бы разнарядки из СССР на курсы усовершенствования для того, чтобы кафедры работали на конкурентной основе.
5. Совершенно необходимо подготовить и издать:
1) Многотомную хрестоматию по психиатрии.
2) Многотомное руководство по психиатрии.
3) Перевести и издать учебники или руководства по психиатрии США, Великобритании, Франции, ФРГ.
В наше время эта затея не является фантастической. Многолетняя работа с врачами убеждает в том, что эти издания могли бы осуществляться по подписке по сколь угодно реально высокой цене. Большую роль в этом деле могло бы сыграть общество психиатров. Без этого рассчитывать на наше всеобщее приближение к мировому уровню не приходится.
6. Представляется целесообразным организовать самостоятельную кафедру (или курс) терапии психических заболеваний и поручить ей проведение соответствующих циклов усовершенствования.
Изложенные соображения не имеют никакой эвристической ценности, т.к. они у всех не только "на уме", но и "на слуху" и "на языке". А публикация целесообразна лишь как "затравка" к дискуссии по таким вопросам, которые касаются всех.

------------------- Примечание к 2.1 по 1-5 пунктам: Указанные недостатки не являются специфическими, свойственными только психиатрии. Они характерны для нашей науки в целом и, в свою очередь, определяются экономическими, политическими, социальными, нравственно-психологическими процессами в нашей стране. В порядке обоснования этого утверждения можно сослаться на публицистические выступления некоторых выдающихся ученых: Д.Лихачева, Л.Сахарова, Р.Сагдеева, В.Гинзбурга, М. Франк-Каменецкого.