*              *            *
         Ниже обсуждается необоснованность выделения более трёх диагностических рубрик. Здесь нет их систематического изложения с характеристикой клинических подформ, что составляет предмет частной психиатрии. Следует также иметь в виду, что рубрика «Органически и экзогенно обусловленные расстройства» характеризует лишь тип симптоматики и не может претендовать быть нозологической единицей или группой нозологических единиц, поскольку речь идёт только о психическом компоненте сомато-неврологических заболеваний. Точно так же было бы некорректно выделять в качестве нозологической единицы или группы заболеваний разнообразные сомато-вегетативные нарушения (органные неврозы) при функциональной психической патологии. Общее сопоставление основных закономерностей развития симптоматики в рамках функциональной и органической патологии (основной диагностической дихотомии) проводится в главе «Общее и частное в психопатологии».
                          
                                               
                                               ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ
        
           В кругу функциональной патологии неправомерно нозологическое обособление (иначе как в рамках единой рубрики) реактивных расстройств, неврозов, циклотимии и латентной (непрогредиентной) шизофрении. Это заключение вытекает из того факта, что во всех этих случаях в обязательном порядке реализуются три свойственных всем им механизма формирования симптоматики (см. ниже). Только текущие состояния у больных, которые обращаются за психиатрической помощью в рамках медицинской сети (как психиатрической, так и общесоматической), могут быть расценены как реактивные (отвечающие триаде критериев Ясперса), невротические (предположительно психогенные) или эндогенные. На протяжении жизни (даже при обследовании детей) выявляются как психогенные, так и аутохтонные (фазные) состояния. Впрочем, достаточно часты и эндореакции, т. е. состояния, манифестирующие как реакции (после психогении, которая отражается в психологических переживаниях), но затем в течение примерно месяца трансформирующиеся в эндогенные состояния, когда теряется связь с психотравмирующим событием и выявляются признаки эндогенности (соматического, биологического синдрома, описанного в МКБ-10). Никогда не являются сугубо реактивными затяжные и хронические расстройства (длительностью более полугода). На значение (хотя и не высокое) реактивных механизмов в формировании обострений при психопатологическом диатезе указывает и факт существования фаз, спровоцированных психогенными нагрузками: обострения развиваются после психотравмирующих событий, которые не отражаются в психологических переживаниях пациентов. Случаев же, в которых на протяжении жизни развивались бы только реактивные или только сугубо аутохтонные состояния, обнаружить в медицинских учреждениях не удаётся.
          Чередование на протяжении жизни пациента или сочетание маниакальных и депрессивных состояний около полутора веков назад послужило основанием для выделения особой (и самой первой) нозологической единицы (маниакально-депрессивный психоз или биполярное аффективное расстройство в современной терминологии МКБ-10). Чередование или смешение реактивных и аутохтонных состояний ещё более закономерно (поскольку при аффективной патологии возможны монополярные формы течения). Соответственно, такой вид психической патологии должен быть представлен в рамках одной диагностической рубрики. Его предлагается именовать психопатологическим диатезом. При  этом диагностические критерии здесь более существенные, нежели воспроизведение одинаковых симптомокомплексов: речь идет об идентичных механизмах формирования психической патологии, а эти механизмы (как это принято в отечественной психиатрии) разграничивают принципиально различные её классы. При психопатологическом диатезе помимо двух указанных механизмов формирования расстройств (реакций и аутохтонных фаз или эндореакций) всегда выявляется и ещё один: врождённые аномалии личности, хотя чаще и относительно неглубокие. Эти аномалии заключаются в различных проявлениях когнитивной или, дополнительно, эмоциональной дефицитарности, качественно аналогичной той, что наблюдается при шизофрении.
            При таком подходе шизофрения отличается от диатеза наличием лишь одного механизма формирования расстройств – процессуальностью, т.е. углублением личностной дефицитарности в процессе заболевания, её нажитым характером. Соответственно, непрогредиентные латентные формы шизофрении также должны быть причислены к психопатологическому диатезу, в отличие от её (мало)прогредиентных форм.
            Преобладание выраженности какого-то из трёх компонентов психопатологического диатеза позволяет устанавливать его тип: реактивный, фазный (аутохтонный) или личностный. Зачастую легче определить относительно меньшую выраженность одного из этих компонентов, благодаря чему констатируется смешанный тип диатеза, реактивно-личностный, реактивно-фазный или личностно-фазный. Впрочем, определить относительное доминирование или меньшую выраженность одного из компонентов диатеза иногда бывает достаточно трудно.(Учитывая факт существования врождённых аномалий психики при психопатологическом диатезе, следует заключить, что как реактивные, так и аутохтонные состояния в представляют собой утяжеление или усложнение психических расстройств. Соответственно, участие реактивных механизмов в его течении должно оцениваться и на основании существенных изменений состояния под влиянием психогений на фоне не только ремиссий или доманифестных особенностей личности, но и фазных состояний.)
        Симптоматика активных периодов психопатологического диатеза (его реактивного и фазного компонентов) включает все типы эндоформной продуктивной симптоматики: от аффективной до онейроидной. С одной стороны, она достаточно редко ограничивается одним видом нарушений, когда в качестве моносимптома может выступать, например, депрессивный аффект, тревожный, сенестопатии. С другой стороны, обычно наблюдается предпочтительность тех или иных симптомов: при обострениях они появляются раньше других, их выраженность определяет тяжесть состояния, обходятся они в числе последних, а в последующих рецидивах развиваются чаще других симптомов (осевой тип симптоматики). Например, для одного больного характерно, что субдепрессии  сопровождаются особенно выраженной деперсонализацией, а у другого при   субдепрессиях наиболее заметны сенестопатические нарушения.
      Определение отдельных состояний в качестве реакций или фаз может оказаться весьма дискутабельным. Благодаря Ясперсу наиболее чёткими выглядят критерии психогенных депрессий. Зачастую более спорно и сложно происхождение тревожных расстройств. Так, содержание конкретного страха может лишь частично отражать психотравмирующее событие. Формально говоря, тревожные расстройства с разными механизмами развития могут сосуществовать одновременно. Например, после аутохтоннореактивных» возникшего в транспорте приступа паники в качестве реакции формируется страх поездок, причем панические приступы могут рецидивировать в разных ситуациях. Открытым остаётся вопрос о принципиальной правомерности сугубо психогенного происхождения «реактивных параноидов".       

           Транстипологические личностные аномалии
           Личностные аномалии при психопатологическом диатезе носят транстипологический характер, т.е. наблюдаются в рамках разных личностных типов, тогда как сами по себе чаще не определяют доминирующий характерологический склад. Они представляют собой разнообразные проявления нарушений в когнитивной (обязательно) и эмоциональной (как правило) сферах. Нарушения в этих двух сферах психики редко равномерно выражены. Заметнее обычно бывает недостаточность в эмоциональной сфере, а когнитивная непродуктивность преобладает нечасто. Внутри указанных сфер психической деятельности нарушения имеют разную степень избирательности.
          В когнитивной сфере наблюдаются избирательная интеллектуальная недостаточность и (или) нарушение организованности мышления, т.е. некритичность.
          Избирательная интеллектуальная дефицитарность особенно наглядна в различиях способностей к математическим, гуманитарным и естественным предметам, преподаваемым в школе. Иногда определяются ещё более специфические её разновидности. У одних не получается анализ (например литературных образов). У других нет способности к оперированию пространственными категориями, что отражается на успехах по геометрии, географии, черчению. Важно иметь в виду, что речь идёт именно о способностях к пониманию материала, а не о различиях в дидактическом мастерстве педагогов, которое сказывается на успеваемости класса в целом, не о проблемах взаимоотношений с ними и не об особой увлечённости теми или иными предметами. Впрочем, обычно, если какой-то предмет дается хуже, то он менее интересен и плохо запоминается. Иногда дефицитарность носит не абсолютный, а относительный характер, например, школьник одарен в математике выше среднего, хотя не отстает и по гуманитарным предметам. В отдельных случаях диспропорция  в способностях выглядит карикатурно. Так, основатель отечественной санскритологии К. Коссович самоучкой необыкновенно быстро и полно осваивал живые и мертвые восточные языки, но при этом всегда обнаруживал совершенную несостоятельность в математике. Расплачиваясь за покупки, он вынимал имевшиеся у него деньги и предлагал продавцам самим отсчитывать нужные суммы. Оперировать цифрой 7 ему вообще не удавалось. Обычно же у взрослых незначительный дефицит в одной из сфер интеллекта незаметен, поскольку она редко определяет профессиональную деятельность, а в быту достаточны самые посредственные способности. Вместе с тем, избирательная интеллектуальная недостаточность иногда сказывается именно на способностях к организации и ведению практической, бытовой деятельности при хороших способностях к решению отвлечённо-теоретических задач.
         Ввиду усиления парциальной интеллектуальной недостаточности в период (суб)депрессий она, соответственно, легче распознаётся и заметна по субъективно и объективно отмечаемым затруднениям в выполнении специфического типа умственной операции, например счёта или понимания логики устно или письменно воспринимаемого сообщения, или в подборе подходящих слов при общении и пр. Обычно она выступает в виде характерного, типичного для каждого конкретного случая расстройства, сквозной особенности умственных способностей, которая становится более заметной во время рецидивирующих на протяжении всей жизни депрессивных состояний, имеющих как реактивную, так и эндогенную природу. Например, одной из пациенток зрелого возраста, находившейся на менеджерской работе, в периоды субдепрессий было явно трудно оперировать цифрами. При этом она отмечала, что некоторая склонность путать цифры наблюдалась у неё еще со школьного возраста, особенно часто она путала тогда цифры 4 и 6, хотя в то время на объективных успехах в школе эта её особенность практически не отражалась.
         У других пациентов, особенно при относительной лёгкости интеллектуальной несостоятельности в рамках субдепрессий, трудно найти указания на её дефицитарность вне болезненных эпизодов. Например, одна из пациенток во время многократных субдепрессивных состояний продолжала формально удовлетворительно справляться с работой, однако при этом у неё всегда появлялись затруднения в случаях подготовки к аналитическим докладам по своей специальности. Чтобы справиться со своей задачей, ей приходилось накануне своего выступления раскладывать перед своими глазами на многих листах бумаги одновременно все необходимые для него статистические таблицы и материалы. Только после этого пациентка овладевала материалом доклада в достаточной степени для его изложения столь же свободно, как и в интермиссиях, когда указанный технический приём подготовки ей не требовался.
          Разумеется, это не означает, что аналогичные весьма своеобразные проявления интеллектуальной недостаточности не могут выявляться и вне субдепрессий уже с  детского возраста. Например, у одного ученика начальной школы отмечались трудности с домашней подготовкой к пересказу английского текста:  для того, чтобы понять этот текст (а без понимания пересказ был невозможен) ему приходилось переводить его непременно в письменной форме. Устный перевод не позволял ученику осмыслить текст в достаточной для пересказа полноте. Необходимость визуального восприятия материала, требующего осмысления, в принципе соответствует здесь той, что была отмечена в предыдущем примере.
         Продуктивность в некоторых видах деятельности может резко снижаться при дополнительных психологических нагрузках. Так, у одной ученицы начальной школы в период депрессии (будь то в школе или дома) необходимость артикуляции прочитываемого вслух приводила к непониманию его содержания. Затруднений в чтении про себя и арифметике она при этом не испытывала.
           Довольно затруднительно бывает судить об интеллектуальной недостаточности по оценке способностей к запоминанию, поскольку память в значительной степени определяется своим эмоциональным компонентом, т.е. индивидуальными эмоциональными предпочтениями в когнитивной сфере. Тем не менее, иногда характеристики памяти, видимо, позволяют установить различия в способностях к образному мышлению или оперированию фактическим материалом. Так, 55-летний пациент смолоду отмечал у себя относительно слабую память на лица по сравнению с памятью на цифры, события, имена и пр. В период затяжной непсихотической депрессии, протекавшей амбулаторно, он заметил, что перестаёт узнавать своих знакомых при встречах на улицах его родного провинциального города, пока те сами к нему не обращались.
           О дефицитарности в когнитивной сфере очень часто свидетельствуют признаки некритичности, которая заключается в искажении оценки реальности благодаря игнорированию объективности и неадекватно большому значению субъективных представлений и мотивов (см. «Некритичность»).
          Эмоциональная недостаточность при психопатологическом диатезе обычно не настолько значительна, чтобы оправдать квалификацию шизоидного склада личности, поскольку заметнее бывают другие характерологические черты. От шизофренического дефекта она отличается врождённым, а не приобретённым характером.
           При невыраженных признаках эмоциональной недостаточности её парциальный характер может быть особенно заметен. На фоне в целом сохранной эмоциональности обнаруживается непонятное равнодушие по отношению только к какому-то одному кругу лиц, например к близким родственникам или, наоборот, к одноклассникам или сослуживцам, с которыми больной проводит много времени. В других случаях обращает на себя внимание отсутствие непосредственных, живых эмоциональных реакций на радостные и неприятные события, несмотря на сохранность достаточно тёплых привязанностей. Так, добрая и отзывчивая девушка, которая отличается эмоциональной впечатлительностью (живо представляя себе, насколько болезненны уколы, она «не понимает», как мать работает медсестрой), по существу эмоционально не реагирует на развод родителей, хотя рационально считает, что в результате всем будет только хуже. Другая пациентка, которая любит общаться и обнаруживает живые реакции, с некоторым удивлением вспоминает, что в школе ей плохо давались сочинения, которые получались «холодными». Иногда можно отметить непонятную примирённость с неблагополучными обстоятельствами судьбы, отсутствие желания активно противостоять им (резинъяцию), что больные могут объяснять своим «философским» взглядом на жизнь. (Подробнее анализ эмоциональной дефицитарности представлен при характеристике шизоидов.)
           Дефицитарность в когнитивной и эмоциональной сферах может сказываться на психологическом развитии уже в раннем детском возрасте. Так, 3-летняя девочка хорошо различает дни недели, а понятия «вчера» и «завтра» для неё однозначны любому времени в прошлом или будущем. Ещё в дошкольном возрасте весьма наглядным может быть контраст между вербальными и арифметическими способностями. Например, одни дети привлекают к себе внимание не по годам бойкой речью, хотя навыки счёта осваиваются ими посредственно, а неказистые на язык обнаруживают одарённость при конструировании или абстрагировании. О ранней недостаточности эмоций судят по неразвернутости или задержке формирования комплекса оживления, отсутствию реакции на дискомфорт. Наиболее известное проявление дефицита эмоций в раннем возрасте – детский аутизм, в основе которого лежит отсутствие эмоциональной потребности во взаимодействии и, соответственно, неразвитость навыков общения с окружающими. Речь – средство общения и формируется с задержкой, если эмоциональный стимул к нему недостаточен.
           Оценка транстипологических личностных аномалий в целом позволяет с известной долей условности выделять их диффузно-дефицитарный тип, при котором дефицит интеллектуальной и (или) эмоциональной сфер проявляется сравнительно равномерно, и диссоциированный (парциально-дефицитарный) тип, при котором избирательность внутри интеллектуальной и эмоциональной сфер выражена значительно.
           Конституциональные аномалии психической деятельности при психопатологическом диатезе могут сочетаться с отклонениями в моторно-мимическом функционировании, которое контролируется нервной системой. Собственно, уже раннее развитие ребёнка бывает отмечено дефицитом моторики (разными вариантами задержки или, что более типично, сбоя в двигательном развитии). Характерный вариант недоразвития в двигательной сфере – синдром неуклюжего ребенка. В зрелом возрасте дисбаланс психического и моторно-мимического функционирования может усиливать впечатление диссоциированности и проявляться весьма наглядно: монотонная гипомимичность и интонационное однообразие пациентов при беседе с ними не согласуются с их субъективно ощущаемыми эмоциями (обычно волнением).  При этом заявления больных о волнении часто объективно подтверждаются тем, что они нервно теребят руки, напряжённо сжимают пальцы, краснеют. Анализ поведения больных также может позволить выявить несоответствие между поступками больных или их образом жизни, с одной стороны, и характерологическими чертами, с другой. Так, иногда можно удивляться, как удаётся робким и застенчивым натурам (что подтверждается и некоторыми их поведенческими особенностями) в определённых ситуациях выказывать несвойственную им твёрдость, уверенность. Так, застенчивая дама, которая имеет обыкновение приходить в гости специально раньше других, чтобы при опоздании не привлекать к себе внимания, на своем рабочем месте автодиспетчера постоянно находится в обстановке грубости и напористых требований, которые она вынуждена решительно пресекать или игнорировать.

            Реактивные и фазные состояния
            Реактивные и фазные состояния при психопатологическом диатезе обычно включают депрессивные или маниакальные расстройства, реже ограничиваются ими. В качестве реакций или фаз могут встречаться и относительно изолированные тревожно-фобические, а также бредовые состояния. Какова бы ни была симптоматика реакций или фаз, от шизофренических шубов они надёжно отличаются только отсутствием последующего углубления негативно-дефицитарных расстройств в ремиссиях.
            Клиницисты выявляют аффективные реактивные состояния преимущественно ретроспективно, а не в статусе, поскольку примерно уже через месяц (мало кто обращается к психиатру быстрее) реактивные состояния трансформируются в эндогенные (эндореакции). В этих случаях психологические переживания пациентов утрачивают содержательную связь с психотравмирующими событиями, обнаруживаются признаки эндогенности (соматического или биологического синдрома по МКБ-10), такие как суточные колебания настроения, нарушения сна в виде слишком ранних пробуждений и пр. При этом временно или до полного разрешения состояния исчезает «профильный» аффект, т.е. соответствующий индивидуально значимому содержанию психотравмирующего события. Например, когда больные лишаются близких, одни из них главным образом сожалеют об утрате возможностей реализовать свои эмоциональные потребности в ходе общения и взаимодействия, совместного достижения целей. Профильный аффект для них – сожаление о потере, т.е. тоскливость, печаль, грусть (в сочетании с обязательной для депрессий ангедонией). Для других пациентов основное заключается в потенциально опасном изменении условий существования. Реакцией на неуверенность в сохранении прежних условий жизни является тревога. Свидетельством аутохтонных механизмов динамики состояния, его трансформации из реактивного в эндогенное в первом случае является исчезновение аффекта печали, место которого может занимать тревога, а в последнем случае, наоборот, обходится тревога, или вместо неё отмечается тоска. В обоих приведенных примерах достаточно характерны разной продолжительности периоды апатии, которая не сопровождается профильным аффектом.
               Принципиально сходным образом обстоит дело с дифференциацией реактивных, эндореактивных и аутохтонных тревожно-фобических («невротических»), а также бредовых состояний. В первую очередь определяется наличие триады Ясперса (факт психотравмирующего события, содержательная связь с ним психологических переживаний и разрешение состояния после нормализации ситуации). При тревожно-фобических состояниях об их эндогенизации может свидетельствовать развитие эпизодов беспредметной тревоги, присоединение содержательно не связанных с ситуацией страхов, а также депрессии с клиническими признаками эндогенности. В детском возрасте банальные по содержанию состояния страха, например страх темноты, чаще ситуативны, т.е. реактивно обусловлены, хотя со временем боязнь темноты становится всё менее определённой по содержанию или безотчётной. Возникновение нелепых по содержанию страхов, например какой-то игрушки, обычно представляется аутохтонным. Реактивный дебют эндогенизирующихся реактивных бредовых состояний обычно весьма непродолжителен и редко превышает несколько дней или неделю.
               Преимущественный тип расстройств при психопатологическом диатезе позволяет устанавливать его симптоматические формы (аффективную, тревожную, бредовую). При этом следует иметь в виду условность выделения таких форм, при которых сохраняется вероятность развития иной симптоматики. Так, сколь бы долго обострения не ограничивались расстройствами настроения, всегда остается возможность возникновения, например, психосенсорных или галлюцинаторных феноменов. Отдельные транзиторные феномены деперсонализации, обманов восприятия и бреда могут развиваться и вне эпизодов аффективных и тревожных расстройств. Психотические  состояния в рамках диатеза наблюдаются по меньшей мере на порядок реже непсихотических. Тем не менее, под влиянием органической вредности вероятность психотических расстройств повышается именно благодаря готовности к формированию разнообразной симптоматики при психопатологическом диатезе.
               Эндореактивные и фазные состояния при психопатологическом диатезе часто длятся годами, обнаруживая сезонную волнообразность и (или) зависимость утяжеления клинической картины от ситуативных факторов. Разумеется, нередко встречаются и непродолжительные аутохтонные обострения, с одной стороны, а с другой стороны, нет оснований утверждать невозможность существования неограниченных по длительности периодов продуктивной симптоматики.
                 Для общей динамики чередования обострений при психопатологическом диатезе характерно возникновение сначала преимущественно реактивных состояний, а в последующем – эндореактивных и аутохтонных. Однако при этом склонность к сезонным колебаниям аффективного уровня чаще всего обнаруживается с детского возраста (наиболее типичны осенние спады и летние подъёмы). У больных с диссоциированным (парциально-дефицитарным) типом личностных аномалий реактивный компонент диатеза обычно представлен более отчётливо, чем у больных с диффузно-дефицитарным типом, у которых, соответственно, более выражен его аутохтонно-фазный компонент.
 
                                                                 *      *       *
             Рассматриваемый трёхкомпонентный вид патологии не укладывается в традиционные представления о психических болезнях.  Поскольку в его основе лежит конституционально обусловленная повышенная готовность к временным расстройствам и её обязательная реализация, не ведущая к последующим необратимым изменениям в организме (определяемым по психическому функционированию), то по аналогии с принятым в соматической медицине понятием он получил название психопатологического диатеза. В отличие от модели диатеза другие психические болезни имеют следующие отличительные признаки. Часть из них не связана с врождённой готовностью к патологии (например, последствия опухолей мозга или черепно-мозговых травм). Другие психические нарушения, связанные с наследственной или врождённой патологией, либо практически изначально имеют полностью развёрнутую стойкую картину, которая не претерпевает качественных изменений (например, умственная отсталость), либо характеризуются нарастающими и мало обратимыми изменениями (например, шизофрения, хорея Гентингтона).
             Несмотря на качественную тождественность личностных аномалий при психопатологическом диатезе проявлениям шизофренического дефекта, нет достаточных оснований называть его шизофреническим. Во-первых, учитывая высокую распространённость диатеза в популяции, вероятность развития на его фоне шизофрении достаточно низка (вряд ли более 3%). Во-вторых, нельзя утверждать невозможность заболевания шизофренией у лиц без диатеза. В-третьих, следует иметь в виду различия между диатезом и шизофренией в частоте психотической симптоматики.
               Концепция психопатологического диатеза соответствует модели соматических диатезов (геморрагического, лимфатического, аллергического). При них также имеют место врождённые стигмы (например, родимые пятна при геморрагическом диатезе), экзогенно обусловленные реакции (например, аллергическая сыпь при поллинозах) и аутохтонные обострения (например, периодическое усиление кровоточивости). Все диатезы весьма вариабельны по тяжести. Например, можно провести аналогию между летальной кататонией и «экземной смертью» в результате анафилактического шока при аллергическом диатезе. При соматических диатезах существует хорошо известная и в психиатрии тенденция к утяжелению состояния в определённые возрастные периоды. Например, наследственная телеангиэктазия утяжеляется в пубертатном возрасте. Предпочтительная склонность к определённой форме расстройств при психопатологическом диатезе соответствует различию в формах соматических диатезов. Например, при болезни Виллебранда существуют разные типы кровоточивости (капиллярный, гематомный и смешанный). Индивидуальная предпочтительность к определённым расстройствам и при соматических диатезах не исключает более широкого проявления патологии. Например, при склонности к сенной лихорадке повышена также вероятность ринофарингитов и других аллергических реакций.
         Особенностью как психопатологического, так и соматических диатезов являются
склонность к сопутствующим расстройствам (в частности, вегетативным) и отклонения по данным параклинического обследования (например, при аллергическом диатезе обнаруживается нарушение нейрофизиологических корково-подкорковых взаимоотношений).